По инициатива на Българското дружество по ендокринология и първата в България онлайн платформа за социално значими заболявания Портал на пациента на 10 и 11 май 2019 г. в Централния военен клуб в София ще се проведе Първа научна конференция за Централна и Източна Европа по тиреоидни заболявания. bTV е медиен партньор на събитието.
Част от програмата е посветена на заболяванията на щитовидната жлеза и връзката им със здравето на бременната жена и плода. По тази тема говорим с проф. Анна-Мария Борисова – председател на Българско дружество по ендокринология, началник на Клиниката по ендокринология и болести на обмяната в УМБАЛ „Софиямед” и бивш министър на здравеопазването.
Проф. Борисова, каква е заболеваемостта от ендемична гуша в момента в България?
24% от населението на България над 20-годишна възраст има възлеста гуша – възли от 1 и над 1 см. В сравнение с миналото обаче това е добър резултат. През 1956 г. Акад. Иван Пенчев с екип изучава гушавостта в България. От проучени 1 млн. души ендемична гушавост се установява при 50% от тях, а 3% (6000 българи) са били с кретенизъм.
Следва създаването на Национална програма за профилактика на гушавостта и се въвежда задължително йодиране на солта в България през 1958 г. В резултат на това международните контролни органи официално обявиха, че йодният дефицитът в страната ни е преодолян. България е на картата на света като страна, ликвидирала йодния дефицит, с което ендокринологичната общност у нас се гордее.
Все пак с възлеста гуша са 24% от населението. На какво се дължи това?
Има фактори, върху които не можем да повлияем, например наследствеността. Затова ние, лекарите, никога не пропускаме да попитаме пациент с тиреоидно заболяване дали в семейството има роднини с такава диагноза, най-вече майката, лелята, сестрата, братовчедките. Заболяването се предава най-вече от жените в рода, но макар и рядко идва и чрез мъжете. Имах пациент с тиреоидно заболяване, който го беше предал и на двете си дъщери. Обичайната схема е майка на дъщеря, по-рядко е майка на син и най-рядко – баща на дъщери.
Съществува схващането, че гушавостта е женска болест. Наистина ли е така?
Не, макар че жените доминират и у нас, и в много страни по света. Налице е много тясна връзка между яйчник и щитовидна жлеза. Зачестяват тиреоидните заболявания около рисковите периоди на жената – пубертет, бременост и менопауза. Това са трите периода от живота на жената, когато настъпват по-резки хормонални промени, свързани с физиологията на яйчника.
Бремеността дава силно отражение върху щитовидната жлеза. В страните с йоден дефицит тези физиологични промени могат да повлияят на някои жени с нормално ниво на тиреоидните хормони през първия триместър така, че да достигнат хипотиреоидизъм (намалена функция на щитовидната жлеза) в края на бремеността. Ето защо жени с допълнителни рискови фактори тиреоидни заболявания трябва целенасочено да провеждат скрининг за такива заболявания.
Кои са рисковите фактори за тиреоидни заболявания ?
В ендокринологията има точни индикации кога при настъпване на бременност жената да се изследва за нарушения в тиреоидната функция. И те са: над 30-годишна възраст; с фамилност за тиреоидно заболяване; с гуша; с повишени тиреоидни антитела; с клинични симптоми за тиреоидно заболяване; с автоимунно заболяване; с проблеми със забременяването; с предшестващ аборт или преждевременно раждане; след операция на щитовидна жлеза; под лечение с левотироксин (Euthyrox, L-Thyroxin); от региони с йоден дефицит.
Какви са причините за тиреоидните заболявания?
Съвременният човек е подложен на няколко неблагоприятни за щитовидната жлеза фактора – хроничния стрес, инфекциите и йода. Йодът ни е необходим, за да няма формиране на гуша, но ако е в по-големи количества, ще доведе до нарастване на автоимунните тиреоидни заболявания.
Как да се поддържа нормално нивото на йода ?
Нормално всеки от нас приема йод с храната, защото технологията на приготвянето й включва сол (хляб, сирене, мляко) или допълнително със соленето на ястията се приема още йод (около 25% от дневните нужди), или се приемат храни, богати на йод (риба, морски храни). Държавна политика е българската сол се йодира. При влагането й в на храните населението приема необходимите ежедневни количества – около 100–200 µg.
По време на бременност може да се приемат съдъжащи йод комбинирани препарати – витамини и минерални вещества (100–200 mcg йод в една доза).
Суплементиране се провежда при хора със заболявания, които налагат ограничаване приема на сол; при вегетарианци или избягващи риба, мляко и млечни храни; при бременни жени, които консумират соеви млека; при жени, които не употребяват йодирана, а друг вид сол, защото българската сол съдържа около 20 пъти повече йод от хималайската – 28,55 срещу 1,42 mg/kg.
На всеки пет години държавата трябва да осигурява скрининг, за да се установи нивото на йодурията – изследва се количеството йод в урината.
Кога беше проведен последният скрининг за йоден дефицит?
През 2012 г. Следваше да има и през 2017 г., но не се състоя. Не е необходимо да се изследват кой знае колко много хора. Достатъчно е да се обхванат само рисковите групи – ученици и бременни. Те са огледалото на това какво е в момента нивото на йода сред населението в страната.
Защо точно бременните се изследват при тези скрининги?
Бремеността е стрес за щитовидната жлеза, защото в този период настъпват значителни промени в жлезата. Тогава се увеличава размерът на тиреоидеята с 10% при йодна достатъчност в региона и с 20–40% при йодна недостатъчност в региона; продукцията на тиреодни хормони (Т3 и Т4) нараства с около 50% и дневните нужди от йод нарастват с около 50%. При бременни жени с хипотиреоидизъм щитовидната жлеза не може да отговори на стимулацията адекватно. Бременните са уязвимата част от населението, която реагира много бързо на дефицита на йод с недостатъчен синтез на тиреоидни хормони, както и на излишъка на йод – с нарастване на автоимунните тиреоидни заболявания.
Защо са толкова важни тиреоидните хормони по време на бременост?
Тиреоидните хормони са важни за нормалното развитие на плода. Тяхното ниво е критично за pазвитието, съзряването и нормалната функция на мозъка на плода. Физиологично продукцията на тиреоидни хормони в плода започва около 12 – 16 гестационна седмица, но активната секреция настъпва много по-късно. За формирането на мозъчната тъкан на плода в първите 16 гестационни седмици е необходимо поддържане на оптимално ниво на тиреоидните хормони.
Майчините тиреоидни хормони достигат човешкия мозък още в началото на бремеността. Доказана е корелация между интелигентността на децата и нивото на майчините тиреоидни хормони по време на бременост.
Затова ли Вие изисквате още при настъпване на бременост да се изследва нивото на тиреоидните хормони?
Да, защото плодът е изцяло зависим за нормалното си развитие през първия и ранната фаза на втория триместър от майчиното заместване с тиреоидни хормони. В случай че се диагностицира намалено ниво на тиреоидните хормони (хипотиреоидизъм) при бременост, веднага се включват тиреоидни хормони и бързо се повишава дозата до постигане специфичното за триместъра ниво на тиреоид-стимулиращия хормон (TSH). Важно е да се отбележи, че 60% от хипотироидизма в България не е диагностициран. Това означава, че една току-що забременяла жена може да е засегната, но да не знае, защото в началото няма клинични прояви. Когато ги има, става въпрос за много тежки случай.
Ако жената е вече с диагностициран хипотиреоидизъм и е под лечение, трябва ли да си изследва тиреоидните хормони преди или при настъпване на бременост?
Да, необходимо е. Нуждите от левотироксин се повишават много рано в бремеността – още в пета гестационна седмица. Ние обучаваме младите жени, че бременост трябва да настъпи при идеално ниво на тиреоидните хормони (TSH≤2,5 mIU/l). Преди настъпване на бременост трябва да се прецизира дозата на левотироксина до постигане на това ниво на TSH≤2,5 mIU/l. Тези жени трябва да бъдат предупредени веднага с настъпване на бременост да изследват TSH и да отидат на консултация с ендокринолог. Дозата на левотироксина се повишава веднага и се коригира всеки месец под контрол на тиреоидните хормони. Това продължава обичайно до около шести - седми месец на бремеността, а след това поведението е различно при отделните бременни.
Говорите за намалена функия на щитовидната жлеза на бременната, а може ли функцията на щитовидната жлеза да е повишена в този период?
Да, може. Повишена функция може да е налице преди настъпване на бременост, но може да се диагностицира и по време на бременост и до някъде да се маскира от това състояние. Тук думата имат специалистите ендокринолози, с които гинеколозите трябва тясно да работят. Жените с повишена функция на щитовидната жлеза трябва да бъдат съветвани да постигнат нормално ниво на тиреоидните хормони преди настъпване на бременост. При доказване на бременост, веднага трябва да се явят при своя ендокринолог, за да се преоцени вида на лекарството, което в момента да прилагат, както и в хода на бремеността. Ендокринологът има задача да поддържа и подходящите за бременост нива на тиреоидните хормони, което е много специфично. Трябва да се има предвид, че през плацентата в плода преминават тиреоидни хормони (T3, T4), тиреоидни антитела (TSH-R-Ab), тиреостатиците. При двукратно или трикратно повишение на TSH-R-Ab е необходимо евентуалната нарушена тиреоидна функция на плода да бъде скринирана чрез ехографско изследване през 18-22 гестационна седмица за контрол на неговата анатомия. По време на кърменето също трябва да се извършва регулярно наблюдение и лечението да се следи от ендокринолог.
Трябва ли всяка жена преди настъпване на бременност да минава на скрининг на тиреоидните хормони?
Не се препоръчва универсален скрининг на TSH на всички здрави жени преди бременност за тиреоидна дисфункция. Изследване се прави само при наличие на рискови фактори. Най-общо всички жени, които желаят бременост, трябва да изследват TSH преди настъпване на бременост, ако
знаят, че имат близък в семейството със заболяване на щитовидната жлеза, че имат нарушена функция на щитовидната жлеза, че приемат левотироксин, че имат повишени тиреоидни антитела. Проблемът сега е, че по социални, културни и други причини бременост настъпва обичайно след 30-годишна възраст на жената и това е вече индикация за изследване на тиреоидните хормони. Като се добави евентуалната фамилност със заболявания на щитовидната жлеза, която е много силен рисков фактор, то повечето жени с настъпване на бременост трябва да изследват тиреоидните си хормони и да се консултират с ендокринолог. Интерпретацията на резултата трябва да се направи от ендокринолог, защото има стойности на тиреоидните хормони в нормални лабораторни граници, но извън нормата за дадената възраст и за състоянието на бременост.
Необходимо ли е изследване на всички тиреоидни хормони, например и на FT4 освен на TSH?
Скринингът на бременни жени за тиреоидни нарушения през първия триместър трябва да включва и FT4, защото нивото му в 12-та гестационна седмица е силен предиктор за умственото развитие на плода. В мозъка на плода се извършва процес на трансформация на Т4 (тироксин) в Т3 (трийодотиронин), който отговаря за развитието на нервната тъкан. Това в никакъв случай не означава че бременните трябва да приемат Т3, защото този процес се развива само вътреклетъчно и не зависи от приема на Т3. Дори би било грешка.
След раждането завършва ли проследяването на тиреоидната функция при жените?
Грижите за бременните не завършват с раждането. Трябва да се проследят жените, които са в риск да развият след това тиреоидни заболявания. Става дума за бременните с позитивни тиреоидни антитела (18% от бременните са ТРО+), жените с Базедова болест преди бремеността, диабетичките.
Известен ли е броят на българите заплашени от заболявания на щитовидната жлеза?
Около 300 000 българи във фертилна възраст (20–44 г.) имат повишени тиреоидни антитела (ТРО+) или нарушена функция на щитовидната жлеза и около 65% от тях не знаят за съществуване на заболяването си. Това всъщност е много голям проблем, който може да се решава с регламентиране на скрининг на TSH при жени с току-що настъпила бременост и с наличие на рискови фактори за тиреоидно заболяване.
